醫療保險

醫保中心常見問題解答


問:就診醫院有規定嗎?

答:門診:醫保定點的區級(二級)以上公立醫院。

急診:醫保定點的街道(一級)以上公立醫院

住院:醫保定點的區級(二級)以上公立醫院

 

問:統籌支付、附加支付、分類自負、自費如何理解?

答:統籌支付是由國家承擔、附加支付是由地方政府承擔、自費由員工本人承擔,不在補充醫療保障報銷范圍之內;分類自負是乙類藥品的10%或20%,在補充醫療保障報銷范圍之內。

 

問:急診的定義是什么?

答:是指發生下述情形的首次就醫:高熱;急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉;急性過敏性疾病;各種原因的休克、昏迷;癲癇發作;嚴重喘息、呼吸困 難;急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常;高血壓危像、高血壓鬧病、腦血管意外;各種原因所致急性出血;急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛;各種急性中毒 (如食物或者藥物中毒);腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴重外傷;各種有毒動物、昆蟲咬傷;五官及呼吸道食物異物、急性眼痛、紅、腫、 突然視力障礙者以及眼外傷;兩個月內嬰兒疾患;其他危、急、重病。

 

問:未持卡就醫可以報銷嗎?

答:急診未用卡,請及時到所在區的醫保中心辦理結算手續后,予以報銷;

門診住院未用卡,不予報銷。

 

問:如果我出差在外地,去醫院就診可以報銷嗎?

答:到社保繳納地以外出差就診時,必須要在市級以上的醫院進行急診治療(須有急診章)。

 

問:我長期在外地工作,已經辦理了異地醫療轉移,請問我就診之后如何報銷?

答:在異地所發生的門急診和住院費用,應按照上海醫保的有關規定,先做醫療費零星報銷后再申請理賠。

 

問:我是繳納綜保的員工,去外地住院看病可以報銷嗎?

答:不可以,必須在上海就醫

 

問:繳納綜保人員在上海住院,發生了醫療費用如何報銷?

答:住院費用超過1500元以上,需先到就近區縣醫療保險事務中心辦理結算手續后,予以報銷。

 

問:我是繳納小城鎮的員工,請問住院費用可以報銷嗎?

答:繳納小城鎮保險的員工,在指定醫院住院前必須先憑入院通知至醫院所在區醫保中心開通社保卡或醫保卡,并持卡結帳,予以報銷。

 

問:每次開藥有藥量限制嗎?

答:急性疾病三天,門診疾病七天,慢性疾病十四天,超過規定藥量費用不予給付。

 

問:如果我讓家人去醫院代為配藥,是否可以報銷?

答:凡代配藥,一律不予以報銷。

 

問:醫療機構出具的“手寫發票”,是否可以報銷?

答:凡手寫發票,一律不予以報銷

 

問:我醫療收據遺失了,復印件可以報銷嗎?

答:收據原件遺失一律不可賠付,醫院證明或收據復印件均無效。

 

問:洗牙可以報銷嗎?

答:不可以。

 

問:我在精神衛生中心就醫可以報銷嗎?

答:不可以,此醫院不在報銷醫院范圍內

 

問:哪些保障有免責期?

答:疾病身故、住院補貼、重大疾病,30天免責期。

 

問:請問生育的費用要如何報銷呢?

答:孕期檢查費用和分娩費用在分娩后統一報銷。

 

問:請問生育時嬰兒的費用可以報銷嗎?

答:生育報銷范圍內不包含子女發生的醫療費。

 

問:員工和子女購買FESCO上海健康福利有年齡限制嗎?

答:有。(1)員工60周歲以下

(2)子女0歲(出生30天后且健康的嬰兒)--18周歲以下

 

問:請問在醫院做了健康體檢可以報銷嗎?

答:體檢項目不在報銷范圍內。

 

問:我申請報銷有時間限制嗎?

答:(1)本年度發生的醫療費用須在次年 1月31日前交于FESCO上海公司,逾期不予辦理。

(2)下一年度發生的醫療費用須在本年 2月 1日開始報銷。

(3)離職員工要在離職后一個月之內報銷離職前發生的醫療費用,逾期不予辦理。

 

問:我申請報銷之后如何知曉理賠情況呢?

答:FESCO上海會短信通知到賬日期并且可以登錄www.fescoshanghai.com(員工以身份證注冊后,密碼將自動回復到入職時提供的郵箱)查詢理賠明細。

 

問:收到短信通知后,為何我的理賠款還沒有到賬?

答:情況一:遇到外地賬戶劃款會慢2-3天。

情況二:可能由于賬戶與賬名不符,導致退賬。

情況三:可能由于賬戶管理費欠費,導致退賬。

情況四:開戶行不詳細,導致退賬。


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